Parent Education Program (PEP) Registration Inscripción al Programa de Educación para Padres (PEP) "*" indicates required fields Select your preferred class date/Selecciona la fecha de tu clase preferida* Saturday, October 5: The Village, 105 Spring Street Hartford, CT 06105 Saturday, November 2: KIDSAFE CT, 19 Elm Street, Vernon, CT 06066 Saturday, December 7: The Village, 105 Spring Street Hartford, CT 06105 Class runs from 9:00am to 4:00pm (with an hour for lunch). / La clase es de 9:00am a 4:00pm (con una hora para el almuerzo).Name / Nombre* First name / Primer nombre Last Name / Apellido Email / Direccién de correo electrénico* Best Phone Number / Nimero telefonico mas conveniente*Address / Dirección* Street / Calle y numero Apt # / # Apto Town / Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State / Estado Zip Code / Cédigo Postal How did you hear about us? / ¿Cómo se informé sobre nosotros?*Court Brochure / Folleto de la corteLawyer or Mediator / Abogada/Mediador/MediadoraFamily or Friend / Familia o amiga/amigoOnline Search / Búsqueda en líneaSafety Information / Informacién Relativa a la SeguridadYou have the right to attend class together or separately from your child(ren’s) other parent. / Usted tiene el derecho de participar en la clase junto a o separadamente del otro padre de su(s) hijo(s).Attend class separately from your child(ren's) other parent Please check here if you DO NOT want to attend the same class as your child(ren’s) other parent. / Por favor marque aqui si usted NO desea participar en la misma del otro padre de su(s) hijo(s). What is the other parent's full name / Cual es el nombre completo del otro padre Have you and your child(ren’s) other parent had any domestic violence issues or other safety concerns? / ¿Han tenido usted y el otro padre de su(s) hijo(s) algún problema de violencia doméstica u otra situacién que afecte la seguridad?* Yes/Sí No Is there any type of Court Order currently filed against you or your child(ren’s) other parent, such as a restraining order, protective order, or no contact order? / ¿Hay actualmente algún tipo de orden judicial presentada en contra de usted o del otro padre de su(s) hijo(s), tal como una orden de alejamiento, una orden de restricción u una orden de no contacto?* Yes/Sí No Please provide the ages and genders of your children / Por favor proporcione las edades y el género de sus hijos*Age / AñosGender / Género Add RemoveWhy are you seeking Parenting Education Program (PEP) Classes? / ¿Por qué está buscando las clases del Programa de Educación para Padres (PEP)?Divorce / DivorcioSeparation / SeparaciónCustody Case/Caso de CustodiaOther / OtroCourt Docket # / # de Lista de Causas Requests for Special Needs or Accommodations / Solicitudes por Necesidades Especiales o AcomodacionesDo you have any special needs to assist you in attending the class? ¿Tiene usted alguna necesidad especial con la que podamos asistirle para que participe en la clase?* Yes, I may need assistance to attend the class. / Si, tengo necesidades especiales para participar en la clase. No, I do not need assistance to attend the class. / No, no tengo ninguna necesidad especial para participar en la clase. If yes, please specify so we can make the appropriate accommodations / En caso afirmativo, por favor especifique para que podamos proveer las acomodaciones adecuadas Do you need a class taught in Spanish? / ¿Necesita usted que una clase sea impartida en Español?* Yes/Sí No Did the Court provide you with a fee waiver for this class? / ¿Le proporcionó la corte una dispensa del pago de esta clase?* Yes/Sí No If yes, please provide (upload or send) a copy of the court waiver/ En caso afirmativo (cuelgue o envíe) una copia de la dispensa de la corte Drop files here or Select files Max. file size: 5 MB. Payment Information / Información del pago If paying by cash, please bring to the class / Si paga en efectivo, por favor tráigalo a la clase No personal checks / Sin cheques personales If paying by money order, please make it payable to (The Village) / Si paga con giro postal, por favor hágalo a nombre de (The Village) If paying by credit card, click here or visit thevillage.org/billpay and enter "PEP" for the account number. Please bring a copy of the receipt to class or upload below. / Si paga con tarjeta de crédito, haga clic aquí o visite thevillage.org/billpay e ingrese "PEP" para el número de cuenta. Traiga una copia del recibo a la clase o súbalo a continuación. If the Court supplied you with a fee waiver, please bring a copy to the class in lieu of payment or upload below. / Si el Tribunal le proporcionó una exención de cuotas, traiga una copia a la clase en lugar de pago o cárguela a continuación. Additional documents / Documentos adicionales Drop files here or Select files Max. file size: 5 MB. By checking this box, you agree that you have read and understand the following: / Al marcar esta casilla, acepta que ha leído y comprende lo siguiente:* I have read and understand the below and I agree. / He leído y comprendo lo siguiente y acepto.I understand that filling out this form does not guarantee me a spot in any specific Parenting Education Program (PEP) Class. An email will be sent confirming that payment and registration are complete prior to the day of your class. If the requested class is not available, you will be provided with alternative classes by phone or email. The class fee of $150 and we accept credit cards, cash and money orders. Thank you. Entiendo que completar este formulario no me garantiza un lugar en ninguna clase específica del Programa de Educación para Padres (PEP). Se enviará un correo electrónico confirmando que el pago y el registro están completos antes del día de su clase. Si la clase solicitada no está disponible, se le proporcionarán clases alternativas por teléfono o correo electrónico. El costo de la clase es de $150 y aceptamos tarjetas de crédito, efectivo y giros postales. Gracias.CAPTCHA
